EDP

Niepubliczna Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna VIVO

System rejestracji dziecka

Czy zgłaszane dziecko:

uczęszcza do placówki oświatowej (przedszkola, szkoły podstawowej, ponadpodstawowej) z rejonu Poradni

Placówka:

Klasa:

nie uczęszcza do żadnej z wymienionych wyżej placówek, ale zamieszkuje na terenie miasta.

Dane dziecka:

*Nazwisko

*Imię

*PESEL

lub seria i nr dokumentu

*Data urodzenia

Miejsce urodzenia

*Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer

* pola wymagane

Dane rodzica / opiekuna prawnego:

*Nazwisko

*Imię

*Telefon komórkowy (+48)

*E-mail

*Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer

* pola wymagane

Powód zgłoszenia:

Uzasadnienie zgłoszenia:

Wybierz termin wizyty:

Wybrany termin:

Zapoznałem/am się z treścią regulaminu i akceptuję jego warunki Regulamin

Weryfikacja:

Na podany numer telefonu wysłano 5-cyfrowy kod weryfikacyjny który będzie ważny jeszcze przez 5 minut.

*Kod weryfikacyjny: